様式第23号(第20条関係)
自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定取消通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　あて

利府町長　　　　　　　　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第57条第1項の規定により、次のとおり自立支援医療費の支給認定を取り消しましたので通知します。

医療受給者証番号	　	
受診者	氏名	　	生年月日	　	
	居住地	　	
保護者	氏名	　	続柄	　	
	居住地	　	
自立支援医療の種類	　	
取消年月日	　	
理由