様式第23号の5(第20条の2関係)
看護証明書
内訳	
種別	日数	単価	金額	備考	
看護師	　	　	　	費用支給基準額

円	
准看護師	　	　	　		
看護補助者	　	　	　	他方負担額

円	
の場合
徹夜勤務	　	徹夜日数	　	加算額
徹夜	　	　		
	　		　		　	　	費用支給決定額

※　　　　　　　　　　円	
	　		　		　	　		
合計	　	　	
看護証明	
受診者	医療券記号番号	　	氏名	　	
	医療券有効期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	居住地	　	
看護従事者	看護承認通知番号	　	承認期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	看護従事者名	　	看護従事者の種類	看護師・准看護師・看護補助者	
	看護日数及び単価	　	看護に要した費用	円	
	　　上記のとおり看護しました。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　看護従事者住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利府町長あて	
医療機関	　　上記のとおり看護したことを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　所在地
　　医療機関　名称
　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利府町長あて	
　注　1　看護従事者が，看護師又は准看護師の資格を有するものであるときは，免許証の写しを添付すること。
　　　2　※印欄は記入しないこと。