様式第2号(第6条関係)
認定　第　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　宛
利府町長　　　　　　　　　　
利府町障害者自動車ガソリン等費用補助資格認定証
　　　年　　月　　日付けで申請のありました利府町障害者自動車ガソリン等費用補助資格については、下記のとおり認定します。
記
障害者	住所	　	
	ふりがな	　	生年月日	　	
	氏名	　			
	障害の程度	　	手帳の種類及び番号	　	
登録車両等	車両所有者	住所	　	
		氏名	　	
	車両名	　	
	ナンバー	　	
	車を利用する主な目的	　	
	主に車を運転する人	　	
(注意)
　1　本証は、補助金を請求するときには、必ず提出してください。
　2　認定事項に変更が生じた場合は、速やかに届出してください。
(教示)
１　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、町長に審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内(この決定についての審査請求を行った場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６月以内)に、利府町を被告として（訴訟において利府町を代表する者は利府町長となります。）仙台地方裁判所にこの決定についての取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定についての取消しの訴えを提起することができなくなります。）。