様式第19号(第16条関係)

自立支援医療費(育成医療・更生医療)却下決定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　宛

利府町長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました自立支援医療費の支給について、次の理由により認定しないことに決定しました。
受診者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	居住地	　	
却下の理由	　	

　(教示)
　1　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に宮城県知事に対し審査請求をすることができます。
　2　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に利府町を被告として(訴訟において利府町を代表する者は利府町長となります。)、提起することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害をさけるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　問い合わせ先
　　　　　　　　課　　電話番号