様式第1号(第5条関係)

利府町高齢者等の食の自立支援事業利用申請書

年　　月　　日　　

　利府町長　　　　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　利府町高齢者等の食の自立支援事業実施要綱第5条の規定により、配食サービスを利用したいので、下記により申請します。
記
対象者氏名	　	生年月日	年　月　日	
対象者住所	　利府町	
身体障害者手帳の有無	　　有　(　　　級)　　　・　　　　無	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
緊急連絡先	氏名	　	対象者との続柄	　	
	住所	　	電話	　	
特記事項