様式第10号の3(第9条の2関係)

障害支援区分認定証明書

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
氏名	　			
住所	宮城県宮城郡利府町	
障害支援区分	　	 利用者負担上限月額	円	
認定年月日	年　　月　　日	受給者証番号	044060	
有効期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　か月)	

　上記のとおり、本町において障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく障害支援区分の認定を受けていることを証明します。

　　　　　年　　月　　日

利府町長