様式第25号(第22条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　宛

利府町長　　　　　　　　　　

補装具費支給決定通知書

　標記のことについて、次のとおり決定しましたので通知します。

住所	　	
フリガナ
氏名	　	フリガナ
氏名
(保護者)	　	
生年月日	　　　　年　　月　　日	性別	　	電話	　	
支給番号	　	支給決定日	　　　　年　　月　　日	
決定内容	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円
	円
	
月額負担上限額			
円			
（教示）　
1　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に宮城県知事に対し審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に利府町を被告として（訴訟において利府町を代表する者は利府町長となります。）提起することができます。
なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
(1)　審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、原則として審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
（問い合わせ先）　　利府町　　　　　　　課　　　電話番号