様式第29号(第23条関係)
高額障害福祉サービス等給付費支給(不支給)決定通知書

第　　　号
年　月　日
　　　　　　　　　　宛

利府町長　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日に申請のありました高額障害福祉サービス等給付費の支給について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第76条の2に基づき下記の通り決定しましたので通知します。
記
支給決定障害者(保護者)氏名	　	受給者証番号	　	
支給決定に係る児童氏名	　	　	

受付年月日	　	決定年月日	　	
本人支払額	円　	申請に係るサービス利用月	　	
支給	□　する　　　□　しない	支給金額	円　	
	　	
不支給の理由	　	

振込先	金融機関	　	
	口座種目	　	
	口座番号	　	
	口座名義人	　	

(教示)
1　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に宮城県知事に対し審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に利府町を被告として(訴訟において利府町を代表する者は利府町長となります。)提起することができます。
　 なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、原則として審査請求することができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
(問い合わせ先)　　利府町　　　　　　　課　　　電話番号