様式第2号(第6条関係)
第　　　号　
年　月　日　

　　　　　　　　　　宛

利府町長　　　　　　　　印　

利府町障害者医療費助成認定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました利府町障害者医療費の助成に関する条例施行規則に基づく障害者医療費助成申請については、下記のとおり受給資格者として認定しましたので受給者証を送付します。

記

1　助成開始日	　　　　　年　　　月　　　日	
2　助成対象期限	　　　　　年　　　月　　　日	
3　受給者証の返還	　助成対象である障害者が、他の市町村へ転出するなど、受給資格を喪失する場合は、速やかに受給者証を町長へ返納してください。