様式第３号(第６条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　宛

利府町長　　　　　　　　　　印

利府町障害者医療費助成申請却下通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました利府町障害者医療費の助成に関する条例施行規則に基づく障害者医療費助成申請については、下記の理由により却下します。

記

　(教示)
１　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、町長に審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内(この決定についての審査請求を行った場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６月以内)に、利府町を被告として（訴訟において利府町を代表する者は利府町長となります。）仙台地方裁判所にこの決定についての取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定についての取消しの訴えを提起することができなくなります。）。