様式第8号(第11条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　宛

利府町長　　　　　　　　　　印　

障害者医療費交付決定通知書

　さきに助成申請のありました障害者医療費については、審査の結果、下記のとおり助成することに決定しましたので通知します。

記

1　診療月　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　診療分

2　助成金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　振込年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日