様式第1号(第5条関係)
　	区分	1　利用	2　協力	3　両方	

利府町ファミリー・サポート・センター入会申請書
年　　月　　日　　
　利府町長　殿
　次のとおり利府町ファミリー・サポート・センター会員の登録を申請します。
　なお、支援活動のために、この申請書の内容を利用することを承諾します。	写真	
【全員記入欄】	承認	承認・不承認		
	受付番号	　		
申込者	ふりがな	　	性別	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　	男・女	就労状況	1　会社員等　　2　自営業
3　無職　　　　4　その他	
	住所	　	連絡先が勤務先の場合、会社名・所在地	
			　	
	連絡先	自宅：
携帯：
勤務先：		

【利用会員記入欄】
支援を希望する子どもの状況	子どもの名前(ふりがな)	生年月日	性別	続柄	保育施設・学校名等	
	　	　	男・女	　	　	
	　	　	男・女	　	　	
	　	　	男・女	　	　	
希望する支援の内容	1　保育施設等の送迎
2　保育施設等の送迎前後の預かり
3　保護者等の用事や病気時等の預かり
4　保護者等の短時間就労、残業時などの預かり
5　食事の提供希望	※　該当する項目全てに○を付けてください。	
	6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
参考事項	　	

【協力会員記入欄】
同居家族	有　・　無

子ども　有・無	子ども有の場合年齢
歳　　　歳
歳　　　歳	免許・資格
1　保育士　　　　4　看護師　　　　7　その他
2　幼稚園教諭　　5　医師
3　保健師　　　　6　小学校教諭	
支援活動可能内容	1　自宅で乳児(1歳未満)の預かり
2　自宅で1歳以上3歳未満の預かり
3　自宅で3歳以上未就学児の預かり
4　自宅で小学生の預かり
5　保育施設等の送迎
6　食事提供	※　該当する項目全てに○を付けてください。	
支援可能曜日・時間	時間	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	
	例	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	火	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	水	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	木	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	土	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	
自家用車での送迎	可　・　不可	チャイルドシート	有　・　無	
ペット等	　　1　飼っていない
　　2　飼っている　　　⇒　　　ペット等の種類　(　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　飼っている場所　(　屋内　・　屋外　)	

事務局記載欄