様式第3号(第5条関係)

利府町ファミリー・サポート・センター会員登録変更届
年　　月　　日
　利府町長　　　　あて	会員番号	　	
	会員氏名	　	

　入会申込書の記載内容に変更がありましたので、届け出ます。

1　変更事項(変更事項に「レ」を付け、「2　変更内容」の該当欄に記入してください。)
　	①会員種類	　	④住所	　	⑦支援を希望する子どもの状況	　	⑩支援可能日時	
　	②氏名	　	⑤連絡先	　	⑧希望する支援の内容	　	　	
　	③職業	　	⑥自家用車送迎	　	⑨支援可能内容	　	　	

2　変更内容
①
会員種類	　	　ア　利用会員→協力会員	　	　エ　協力会員→利用会員	※　該当する項目に「レ」を付けてください。
※　ア、イに該当する場合は、変更届の提出のほか、講習会の受講が必要になります。	
	　	　イ　利用会員→両方会員	　	　オ　協力会員→両方会員		
	　	　ウ　両方会員→協力会員	　	　カ　両方会員→利用会員		
ふりがな	　	③
就労状況	1　会社員等　　　2　自営業
3　無職　　　　　4　その他	
②氏名	　			
④住所	　	勤務先連絡先変更の場合、会社名・所在地	
		　	
⑤連絡先	自宅：
携帯：
勤務先：		
⑥自家用車送迎	可　・　不可	チャイルドシート	有　・　無	
⑦
支援を希望する子どもの状況	子どもの名前(ふりがな)	生年月日	性別	続柄	保育施設・学校名等	
	　	　	男・女	　	　	
	　	　	男・女	　	　	
	　	　	男・女	　	　	
⑧
希望する支援の内容	1　保育施設等の送迎
2　保育施設等の送迎前後の預かり
3　保護者等の用事や病気時等の預かり
4　保護者等の短時間就労、残業時などの預かり
5　食事の提供希望	※　該当する項目全てに○を付けてください。	
	6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	参考事項	
⑨支援活動可能内容	1　自宅で乳児(1歳未満)の預かり
2　自宅で1歳以上3歳未満の預かり
3　自宅で3歳以上未就学児の預かり
4　自宅で小学生の預かり
5　保育施設等の送迎
6　食事提供	※　該当する項目全てに○を付けてください。	
⑩支援可能曜日・時間	時間	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	
	例	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	火	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	水	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	木	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	土	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	

　※　「①会員種類」でア、イに該当する場合は、次の項目も記載してください。
同居家族等	有　・　無

子ども　有・無	子ども有の場合年齢
歳　　　歳
歳　　　歳	免許・資格
1　保育士　　　　4　看護師　　　　7　その他
2　幼稚園教諭　　5　医師
3　保健師　　　　6　小学校教諭	
	　ペット等	　　1　飼っていない
　　2　飼っている　　　⇒　　　ペット等の種類　(　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　飼っている場所　(　屋内　・　屋外　)	
自家用車での送迎	可　・　不可	チャイルドシート	有　・　無