様式第5号(第6条関係)

利府町ファミリー・サポート・センター退会届

年　　月　　日

　利府町長　宛

会員氏名　　　　　　　　　　　　

　利府町ファミリー・サポート・センター事業実施要綱(平成24年利府町告示第27号)第5条の規定により、次のとおり届け出ます。

会員区分	利用会員　・　協力会員　・　両方会員	
会員番号	　	
住所	　	
退会理由	　	
備考