様式第7号(第12条関係)

支援活動事前打合せ書

日時：　　　　年　　月　　日(　)　　　時　　　分
場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用会員	会員番号	氏名	住所・電話番号	
	　	　	住所：
電話：	
協力会員	会員番号	氏名	住所・電話番号	
	　	　	住所：
電話：	
緊急連絡先	1	氏名　　　　　　　　続柄　　　　　　　携帯電話	
		勤務先　　　　　　　　　　　　電話	
	2	氏名　　　　　　　　続柄　　　　　　　携帯電話	
		勤務先　　　　　　　　　　　　電話	
加入健康保険	被保険者名	記号・番号	
	名称	
(ふりがな)
子どもの名前等	(　　　　　　)	男・女	愛称	(　　　　　　)	男・女	愛称	
生年月日
(年齢)	　　　　　　年　　月　　日
(　　　　歳)　　　　	　　　　　　年　　月　　日
(　　　　歳)　　　　	
利用している保育所・学校等
(学年・組)	(　　　　　　　　　　)	(　　　　　　　　　　)	
かかりつけ医療機関	電話	電話	
子どもの状況	平熱	　	　	
	食事	　	　	
	排泄	　	　	
	睡眠	　	　	
	アレルギー	　	　	
	好きな遊び等	　	　	
	癖や習慣	　	　	
活動場所	1　協力会員宅　　2　利用会員宅　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
活動日時	　　　月　　日　　時　　分から　　　時　　分まで
　　　月　　日　　時　　分から　　　時　　分まで	
支援依頼内容	1　子どもの送迎(　　　　　　　　　～　　　　　　　　　)
2　子どもの預かり
	
支援依頼理由	1　仕事　　　　　　　　　　　　　5　家族の病気介護等
2　習い事や講座の受講　　　　　　6　冠婚葬祭
3　出産及び産後の乳幼児の世話　　7　学校・保育所等の行事
4　保護者の病気　　　　　　　　　8　その他(　　　　　　　　　　)	
利用会員準備物	1　食事　　　　　　　　　　　　　4　おむつ
2　ミルク　　　　　　　　　　　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
3　おやつ	
実費を立て替えてもらうもの	1　交通費　　　　　　　　　　　　4　おやつ
2　食事　　　　　　　　　　　　　5　おむつ
3　ミルク　　　　　　　　　　　　6　その他(　　　　　　　　　　)	
参考事項	(子どもの性格、アレルギーの有無、心身の状況等気をつけて欲しいことを記入)	
協力会員宅送迎場所等付近の地図