様式第8号(第12条関係)

支援活動報告書

会員番号	　	協力会員氏名	　	
支援活動日時	　　　　　年　　　　月　　　　日(　　)	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	
利用会員	会員番号	　	氏名	　	
支援対象児童名	1　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)	性別	男　・　女	
	2　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)	性別	男　・　女	
	3　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)	性別	男　・　女	
支援依頼理由	1　仕事　　　　　　　　　　　　　　　5　家族の病気介護等
2　習い事や講座の受講　　　　　　　　6　冠婚葬祭
3　出産及び産後の乳幼児の世話　　　　7　学校・保育所等の行事
4　保護者の病気　　　　　　　　　　　8　その他(　　　　　　　　　　　)	
支援活動内容	時間	支援の内容・子どもの様子	
	　	　	
報酬等	報酬	円	　(内訳)　　　　　円×　　時間＝　　　　　円
　　　　　　　　　円×　　時間＝　　　　　円	
	交通費	円	電車(経路　　　　　　　)　　　　　　　円
バス(経路　　　　　　　)　　　　　　　円
タクシー(経路　　　　　　　)　　　　　　　円	
	その他実費	円	食事
おやつ
その他	
	合計	円	　	
確認欄	　支援活動の内容を確認し、報酬等を支払います。
　　　　　年　　月　　日
利用会員氏名　　　　　　　　　　印	
	　支援活動の内容を報告し、報酬等を受け取りました。
　　　　　年　　月　　日
協力会員氏名　　　　　　　　　　印	
※　支援活動内容欄には、送迎又は一時預かりの状況、食事(おやつ・ミルクなど)、排泄、睡眠、遊びなどの状況を記入してください。
※　キャンセル料が発生した場合には、「その他実費」に記入してください。
※　支援活動事前打合せ書(様式第6号)を添付してください。