別記様式(第11条関係)

付議事項(審議・調整・報告)申出書

年　　月　　日

　　秘書政策課長　　　　宛

課(室・局)長　　　　　　　　　　　　　　　　
(公印省略)　　　　　　　　　　　　　　　　

付議事項	　	
付議事由	　	
関連部門	　	
資料