様式第６号（第９条関係）
障害者医療費受給者証返納届出書
　年　　　月　　　日
利府町長　宛
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
障害者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　
下記の障害者医療費受給者証を返納します。	
受給者番号			
受
給　　者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
障
害
者	□	受給者と同じ　□　受給者と異なる（下記に記載）	
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	
返納理由	　□ 転出　□ 生活保護受給　□ 障害等級等の変更　□ 死亡 
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
転　　出	転出先	　　　　　　　　	
	転出予定日	　　　　　　　　年　　月　　日	
生活保護受給	開始年月日	年　　月　　日	
障害等級等の変更	変更日	　　　　　　　　年　　月　　日	
死亡　	死 亡 日	              　　年　　　月　　　日	
	変更振込先金融機関名		□銀行　□信用金庫　□信用組合
□農業協同組合　□労働金庫	金融機関コード	
								
			□本店　□支店	支店コード	
							
	口座種別	普通　・　当座	口座番号	左詰めで記入	
											
		　　　　　　　　　　　　　　	
			
注１　生活保護が廃止されたときは、新規に障害者医療受給資格登録申請が必要になります。
注２　資格喪失日以降に受給者証を利用した場合は、助成金を返還していただきます。
注３　届出人が受給者と別世帯の場合は、委任状が必要です。 
本人確認欄	　□個人番号カード　□運転免許証　□パスポート　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
処理事項欄	　□返信用封筒　　□有効期間訂正（　　　　　　年　　　月　　　日まで）	
必要書類	　死亡：相続人の通帳　　等級の変更：障害者手帳等、特別児童扶養手当証書	
担当課記入欄（以下は記入しないでください。）