様式第９号（第１２条関係）
障害者医療費受給者証再交付申請書
　　
　年　　　月　　　日
利府町長　宛
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
障害者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□	亡　失
　障害者医療費受給者証を　　　　　　　　　したので再交付を申請します。
□	破　損	
受
給
者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	住　　所		

障害者	□　受給者と同じ　　□　受給者と異なる（下記に記載すること）	
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				

注１　申請者が受給者と別世帯の場合は、委任状が必要です。
注２　本人確認欄は記載しないでください。

本人確認欄	　□個人番号カード　□運転免許証　□パスポート　□その他（　　　　　　　　　　　　）