様式第11号(第10条関係)
　	(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)
支給申請書	
【　　　　　　　　年　　　　月分】
　利府町長　宛
年　　月　　日　
　下記のとおり、関係書類を添えて(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。
フリガナ	　	障害福祉サービス受給者証番号	
申請者氏名	　
個人番号：	　	
		地域相談支援受給者証番号	
		　	
　申請者生年月日	年　　　月　　　日	　	
居住地	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	続柄	
支給決定に係る児童氏名	個人番号：			　	
特例介護給付費　特例訓練等給付費
特例特定障害者特別給付費
特例地域相談支援給付費請求額	円　　　	

申請書提出者	　□申請者本人　　　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

　上記に関する(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農協　　	本店　
支店　
支所　
出張所	種目	1　普通　2　当座　9　その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　							
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　(注意)この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。
市町村記入欄
領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考