様式第17号(第15条関係)
自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
※1　	
障害児・者	ふりがな	　	性別	男・女	年齢	歳	
	受診者氏名	　					
	ふりがな	　	生年月日	
	受診者住所	　	　　　　年　　月　　日	
	個人番号														
受診者が１８歳未満の場合	ふりがな	　	受診者との関係	
	保護者氏名	　	　	
	ふりがな	　	電話番号	
	保護者住所	　	　	
	保護者個人番号														
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者の氏名	　	
	受診者と同一保険の加入者の個人番号														
身体障害者手帳番号
(交付を受けている場合)	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号　※2	　	

　　上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　利府町長　　宛
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※1　新規・再認定・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。
※2　再認定または変更の方のみ記入。