様式第22号(第19条関係)
医療(育成医療・更生医療)受給者証再交付申請書	
障害児・者	ふりがな	　	性別	男・女	年齢	歳	
	受診者氏名	　					
	ふりがな	　	生年月日	
	受診者住所	　	　　　　年　　月　　日	
	個人番号														
受診者が１８歳未満の場合	ふりがな	　	受診者との関係	
	保護者氏名	　	　	
	ふりがな	　	電話番号	
	保護者住所	　	　	
	保護者個人番号														
受給者証番号	　	
再交付申請の理由	　	

　　上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　利府町長　　宛

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名