様式第23号の2(第20条の2関係)

治療用装具・看護・移送承認申請書

年　　月　　日　　

　　利府町長あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
受診者との続柄　　　　　　　　　　　

　下記のとおり(治療用装具・看護・移送)の承認を申請します。
記
受給者番号	　	受診者氏名	　	
受給者証の有効期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
受診者居住地	　	
受診者の状況	自立支援医療(育成医療・更生医療)の対象となった疾病の症状	　	
	一般症状	　	
	治療用装具・看護・移送を必要とする理由(詳細に)	　	
	　　事後申請の場合はその理由(詳細に)	　	
治療用装具の内容	装具の種類	　	制作業者	　	装具価格	　	
看護の内容	外科的療法の術式及び施行年月日	　	看護従事者の種類及び氏名	　	
移送の内容	移送方法及び移送実施者	　	移送区間	から
まで	km
円	

　　上記のとおり、(治療用装具・看護・移送)を必要と認めます。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　医療機関　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名