様式第26号(第22条関係)
補装具費支給券	
支給番号	　	支給決定日	年　　月　　日　　	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	
住所	　	
保護者氏名	　	続柄	　	
補装具の名称	　	修理部位	　	
処方	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円　	円　	円	円	
月額負担上限額			
円　　			
　上記のとおり決定する。

　　　　　　年　　月　　日

利府町長　　　　　　　　　　	
この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	年　　　月　　　日　　	
	業者の支払請求期限	年　　　月　　　日　　	
適合判定	判定年月日	年　　月　　日　　	判定員職氏名		
受領	受領年月日	年　　月　　日　　	受領者氏名		
			本人との関係