様式第５号の３（第４条の３関係）

身　分　証　明　書　等　再　交　付　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　総務課長　宛

所　属
職氏名　　　　　　　　

　次のとおり身分証明書・職員襟章を紛失等しましたので、再交付を申請します。

１　申請区分		☐　身分証明書　　　　　☐　職員襟章	
２　理由		
該　当　事　項　の　説　明

☐　亡失（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

		☐　損傷（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
			
３　添付物品		☐　損傷した身分証明書又は職員襟章	

上記に相違ないことを証明する。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長　　　　　　　　　　　	

備考　職員襟章の作成に要する費用は、本人負担とする。