様式第7号の2(第7条の2関係)
営利企業等従事許可申請書	

年　　月　　日　
　利府町長　殿

所属　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　

　地方公務員法(昭和25年法律第261号)第38条の規定による許可を申請します。	
営利企業等従事先に関する事項	営利企業等の名称	〔□営利企業　□その他〕　	
	営利企業等の所在地	電話番号　　　　―　　―　　　　　	
	従事する職務の具体的内容	〔役職名：　　　　　〕　　	
	従事先と本町行政のかかわり	　	
	従事先から受ける報酬等の額	　　□有(　　　　　　　　　　円／回・時間・日・月・年)　　　　□無	
	従事期間	　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
　　　　平均　　　　日／週・月・年　　　　　〔□新規　□更新〕	
	実従事時間	　　　　　　　　　　　時　　分から　　　　　時　　分まで
　　　　　　　　　　　　平均　　　　時間／日・週・月	
	本来の業務に与える影響	
〔正規の勤務時間をさく時間数：　　時間〕	
	営利企業等に従事を必要とする理由	　	
　所属長意見(行政の中立性の確保、職員品位の保持、職務への支障の有無等の観点等から記載すること。)

所属長　　　　　　　　　　　　	
収受　　　　年　　月　　日
起案　　　　年　　月　　日
決裁　　　　年　　月　　日
発送　　　　年　　月　　日	　上記について、別紙通知書により	□許可する
□許可しない	ことに決定してよ	
	ろしいか伺います。	
	　　　　　起案者　　　　　　　　　　　	
町長	副町長	部長	課長	係長	係員	浄書	校合	公印	発送