様式第1号(第5条関係)
年　　　月　　　日

　利府町長　　　　　　　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　利府町　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(障害者との関係)　本人・配偶者・子・親・家族・その他(　　　)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

利府町障害者自動車ガソリン等費用補助資格認定申請書
　利府町障害者自動車ガソリン等費用補助要綱第5条の規定により資格認定を受けたいので、下記により申請します。
記
障害者	住所	1　申請者と同じ	
		2　その他	利府町	
	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日
歳	
	氏名	　			
	障害の程度	1級・2級・A	手帳の種類及び番号	身体・療育・精神
県・市　第　　　　号	
登録車両等	車両所有者	住所	1　申請者と同じ	
			2　その他	利府町	
		氏名	　	
	車両名	　	
	ナンバー	　	
	車を利用する主な目的	通院・買い物・仕事・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	主に車を運転する人	障害者本人	
		その他	氏名
続柄　配偶者・子・親・家族・その他(　　　　　)	
　※申請の際は、障害者手帳及び自動車運転免許証並びに車検証を提示してください。