様式第4号(第8条関係)

年　　　月　　　日　

　利府町長　　　　　　　　　　あて
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
障害者氏名　　　　　　　　　　　

利府町障害者自動車ガソリン等費用補助金請求書
　利府町障害者自動車ガソリン等費用補助要綱第8条の規定により、下記のとおり請求します。
記
請求金額　　金　　　　　　　　　　円
振込希望金融機関	ふりがな	　	
	口座名義人氏名	　	
	銀行　　　　　　　
農協　　　　　支店
信用金庫　　　　　　　	口座番号	普通・当座	

(この欄は記入しないでください。)
A
使用金額	B
限度額	支払額　　C
〔A、Bのうち少ない額〕	
月分　　　　　　　円	2,000円	円	
月分　　　　　　　円	2,000円	円	
月分　　　　　　　円	2,000円	円	
月分　　　　　　　円	2,000円	円	
月分　　　　　　　円	2,000円	円	
月分　　　　　　　円	2,000円	円	
合計	円	
※請求するときは、認定証及び購入時の領収書を必ず提示してください。