様式第5号(第12条関係)

年　　　月　　　日　

　利府町長　　　　　　　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　
住所　利府町　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
障害者氏名　　　　　　　　　

利府町障害者自動車ガソリン等費用補助資格認定事項変更届

　下記のとおり変更が生じたので、利府町障害者自動車ガソリン等費用補助要綱第12条の規定により届出します。

記

認定番号	認定第　　　　　　号	
変更事項	変更前	変更後	
1　登録車両の変更
2　住所の変更
3　氏名の変更
4　障害程度の変更
5　その他

(　　　　　　　　)	　	　	
※認定証及び変更内容が確認できる書類を提示してください。