様式第1号(第5条関係)
(表)
利府町災害見舞金支給申請書

年　　月　　日

　利府町長　　　　　　　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　利府町災害見舞金支給要綱第5条の規定により災害見舞金の支給を申請します。
被害区分	流失・全焼・全壊・大規模半壊・半焼・半壊・床上浸水	
発生日時	　　　　年　　月　　日　午前　・　午後　　時　　分頃	
発生場所	利府町	
被災者	住所	利府町	
	氏名	　	世帯主との続柄	　	
			生年月日	年　　月　　日　　	
災害を受けた状況
(具体的に)	　	
災害見舞金額	※ 金　　　　　　　　　　円	
備考
　1　被害区分については、当該文字を○で囲んでください。
　2　次の書類を添付してください。(写しでも可)
　 (1)　自然災害(床上浸水を除く。)・・・り災証明書(役場発行)
　 (2)　火災災害・・・・・・・・・・・・り災証明書(消防署発行)
　 (3)　床上浸水・・・・・床上浸水した状況が確認できる写真
　3　※印欄は記入しないでください。
　4　この申請書の提出にあたっては、利府町が災害見舞金に係る調査を行うため、必要な範囲で住民基本台帳、戸籍等の情報を閲覧することに同意したものとみなします。
　5　支給対象者以外の方が申請者(受領者)になる場合には、裏面の委任状に記入してください。

(裏)
委任状

代理人　氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
世帯主との続柄　　　　　　　

　私は、上記の者を代理人と定め、利府町災害見舞金の申請及び受領の権限を委任します。

年　　月　　日　

委任者　氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代理人との続柄　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代理人との続柄　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代理人との続柄　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代理人との続柄　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代理人との続柄