様式第１１号（第８条関係）

保有個人情報の開示決定等に係る意見書

　　　年　　月　　日

利府町長　宛

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

　　　　年　月　日付けで照会のありました保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての御意見	□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

（１）　支障（不利益）がある部分

（２）　支障（不利益）の具体的理由

	
連　絡　先