様式第１３号（第９条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

　　　年　　月　　日

利府町長　宛

　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　電話番号　　（　　）　　　　　

　個人情報の保護に関する法律第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実施の方法	
	（１）　閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	（２）　複写したものの交付	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	（３）　その他
（　　　　　）	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
　　

４　「写しの送付」の希望の有無