様式第１９号（第１４条関係）

保有個人情報訂正請求事案移送書

第　　　号
　　　年　　月　　日

　宛

利府町長

　　年　月　日付けで訂正請求のありました事案について、個人情報の保護に関する法律第９６条第１項の規定により、下記のとおり、事案を移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	
	
訂正請求者氏名等		
添付資料等		
備考