様式第２１号（第１５条関係）

提供をしている保有個人情報の訂正決定通知書

第　　　号
　　　年　　月　　日

　宛

利府町長

　貴殿（貴団体、貴職）に提供している保有個人情報については、下記のとおり、個人情報の保護に関する法律第９２条の規定により訂正しましたので、同法第９７条の規定により通知します。
　
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報		
訂正請求の趣旨

訂正決定をする内容及び理由
	（訂正内容）

（訂正理由）