様式第２６号（第１９条関係）

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

第　　　号
　　　年　　月　　日

　宛

利府町長

　　　年　月　日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０３条の規定により、下記のとおり、利用停止決定等の期限を延長しましたので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等		
法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由		
利用停止決定等をする期限	　　　年　月　日