様式第２８号（第２１条関係）

利府町個人情報保護審査会諮問通知書

	第　　　　　号
　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　宛

利府町長　　　
　　　　　　　
　　　年　月　日付け審査請求について、下記のとおり利府町個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る
【開示決定等、訂正決定等、利用停止決定等】		
審査請求
	（１）　審査請求日

（２）　審査請求の趣旨
	
諮問日・諮問番号	　　　年　月　日・　　諮問　　号