様式第１号（第３条関係）

利府町学校給食費免除申請書
年　　月　　日
利府町長　宛
申請者（保護者）
住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

利府町学校給食費の免除に関する条例（令和４年利府町条例第１８号）第３条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　対象児童又は生徒
　　学 校 名　利府町立　　　　　　　学校
　　学　　年　
　　ふりがな
氏　　名

２　学校給食費に対して受けている補助
　　有　・　無
　※有の場合補助の種類を選択してください。
　補助の種類
（生活保護・就学援助費・特別支援教育就学奨励費・その他（　　　　））

同意書
私は、利府町がこの免除に関する事務を処理するために、利府町が行う他の事務で保有している情報を利用することに同意します。
　　　　　年　　月　　日　　
申請者署名　　　　　　　　　　　　　	
注　この申請書に記載された個人情報は、この免除の事務処理にのみ使用し、他の目的には使用しません。