様式第２２号（第１６条関係）

保有個人情報利用停止請求書

　　　年　　月　　日

　利府町長　宛

請求者　氏　　　　名　　　　　　　　　　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

個人情報の保護に関する法律第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

記

１　利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

２　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

３　利用停止請求の趣旨及び理由
（趣旨）□第１号該当　→　□利用の停止、□消去
□第２号該当　→　提供の停止

（理由）

４　本人確認等
　確認書類は、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
法定代理人又は任意代理人は、利用停止請求に係る決定を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を届け出てください。
ア　開示請求者　　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
イ　請求者本人確認書類
□運転免許証　　□健康保険被保険者証
□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※　請求書を送付して請求をする場合には、本請求書に加えて住民票の写し等を添付してください。□住民票の写し	
ウ　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
（ア）　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）
　　　　　　　　　　□成年被後見人　　□任意代理人委任者
（イ）　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ウ）　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（エ）　本人の電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類　□戸籍謄本　□成年後見登記の登記事項証明書
　　　　　　　　　□家庭裁判所の証明書　□その他（　　　　　　　）	
オ　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類　□委任状（印鑑登録証明書と同じ印を押印したもの）
□委任者の印鑑登録証明書又は複写した運転免許証、個人番号カード等
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
カ　法人が請求する場合、次の書類を提出し、請求書に印鑑証明書と同じ印を押印してください。
請求資格確認書類　□法人の印鑑証明書　
□委任状（印鑑証明書と同じ印を押印したもの）
※　請求書を送付して請求をする場合には、本請求書に加えて法人の登記事項証明書を添付してください。□法人の登記事項証明書