様式第21号(第25条の2関係)

集合住宅の各戸検針及び各戸徴収適用申請書

年　　月　　日　　

　利府町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記の集合住宅について、各戸検針及び各戸徴収の適用を受けたいので、利府町水道事業給水条例施行規程第25条の2第2項の規定により、申請します。

記

給水装置設置場所	　利府町	
集合住宅の名称	　	
集合住宅の内容	　　階建て　　棟　　計画戸数　　　戸　入居戸数　　　戸	
指定給水装置工事者名	　	
戸別メーターの内訳	13mm	個　	20mm	個　	
	25mm	個　	30mm	個　	
導管設備の概要	受水槽容量	高架水槽容量	揚水ポンプ	
	m3　　個	m3　　個	Kw　　個