様式第23号(第25条の3関係)
集合住宅の料金計算適用申請書
年　　月　　日　　

　利府町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　下記の集合住宅について、利府町水道事業給水条例施行規程第25条の3第2項ただし書の規定に基づく料金計算を適用されるよう申請します。

記

給水装置設置場所	　利府町	
集合住宅の名称	　	
計画戸数	戸　	実入居戸数	戸
(　年　月　日現在)	
親メーター口径	mm　	子メーター口径及び設置個数	mm　　　　個	
給水の使用を開始している場合	量水器番号
(親メーター)	　	
	お客様番号