様式第１号（第３条関係）
児童クラブ利用申込書

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
利府町長　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
保護者（納入義務者）　氏　名
　　　　　　　　　　連絡先

　次のとおり児童クラブの利用を申し込みます。
児童の状況	氏　名	ふりがな	男　女	生　年　月　日	学年	障害の有無	
				　 　年　　月　　日	(４月１日現在)
新　　　年生	有　　無	
	学　校　名	希望児童クラブ	希望利用期間	就学前の状況(新１年生のみ)	
	小学校	児童クラブ	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	保育所・園
　幼稚園	
利用予定日	□　学校登校日　　　　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　　　　○で囲んでください。	
	□　土曜日	
	□　学校長期休業日等	
家　庭　の　状　況	氏名（ふりがな）	続柄	生年月日	年齢	勤務先名（ＴＥＬ）・学校名（学年）	
			
年　　月　　日			
			
年　　月　　日			
			
年　　月　　日			
			
年　　月　　日			
			
年　　月　　日			
			
年　　月　　日			
申込理由	１　保護者及び保護者に準じる者のいずれかが、就労のため
２　保護者及び保護者に準じる者が、病気又は看護若しくは介護のため
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	緊急連絡先	
		①	　　　－　　　－
氏名
児童からみた続柄（　　　　）
②	　　　－　　　－
氏名
児童からみた続柄（　　　　）	
必要添付書類
□　勤務証明書又は自営業就労証明書
□　児童に障害がある場合は児童の身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳又は療養手帳の写し
□　その他必要添付書類