様式第2号(第3条関係)
児童状況調査表
児童の氏名	　	
児童の健康状態	持病又は大きい病気をしたことがありますか。(ぜんそく・アレルギー・食事制限等)

平熱(　　　　　℃)	
児童の性格	長所
短所	
かかりつけの病院	病院名
住所
電話番号
服用している薬	
習い事の状況	内容
曜日
時間	
配慮してほしいこと		
発達面又は集団生活において心配なこと		
　児童に障害がある場合に記入してください。
障害の内容	　	
各種手帳の状況	身体障害者手帳	　　　　　　種　　　級	
	精神障害者保健福祉手帳	　　　　　　　　　　級	
	療育手帳	　　　　　　　A　B判定	
	その他	　	
日常生活の状況	食事	□一人でできる　　　□なんとかできる　　　□介護が必要	
	排泄	□一人でできる　　　□なんとかできる　　　□介護が必要	
	着脱	□一人でできる　　　□なんとかできる　　　□介護が必要	
	理解力	□わかる　　　　　　□大体わかる　　　　　□くりかえしが必要	
通所施設の利用状況	施設名
住所
電話番号
通所曜日	
障害に関して配慮してほしいこと