様式第3号(第3条関係)
児童クラブ利用中止届

　次の理由で利用を中止するので届け出ます。
理由	

年　　月　　日

児童クラブ名　　　　　　　　　
学年　　　　　　　　　
児童名　　　　　　　　　

保護者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
利府町長　　　　宛