様式第４号（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

宛

利府町長

児童クラブ利用決定通知書

　このことについて、下記のとおり決定しましたので通知いたします。

記
	
　	利用者名	　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　男・女	　	
	児童クラブ名	　　　　　　　　　　　　　　児童クラブ		
	内容	　利用期間　 ：　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
　保護者氏名 ：
　使用料　　 ：