様式第6号(第8条関係)

利府町長　　　　宛

児童クラブ名

放課後児童支援員氏名

事故報告書

　　　　　年　　月　　日　　　　児童クラブにおいて、事故があったので、その概要を下記のとおり報告いたします。
事故者	　	
住所・電話
(保護者氏名)	　	
事故発生日時	年　　　月　　　日
　　　　時　　　分	
事故発生場所	　	
事故の概要	　	
処理の概要