様式第１号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）

障害者医療費受給資格登録(更新)申請書

　　　年　　　月　　　日
利府町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者（受給者）　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　　　

次のとおり、障害者医療費受給資格の登録（更新）を申請します。	
申請者（受給者）	□	本人　　□　父　　□　母　　□　父母以外の養育者	
保　護　者　	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	個人番号													障害者との続柄		
障害者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	個人番号													障害について	身体・療育・特児・精神	
	住　　所	□	申請者（受給者）と同じ　　
□	別居（住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
この申請による障害者医療費助成金について、下記口座へ振込みされることを承諾します。	
振　込　
先　	金融機関名	
	□銀行　□信用金庫　□信用組合
□農業協同組合　□労働金庫	金融機関コード	

	□本店　□支店	支店コード	
							
	口座種別	普通　・　当座	口座番号		
											
		　　　　　　	

健　康　保　険　	保険者名称		
	記　　号		番　号		
	被保険者氏名
（世帯主）		

様式第１号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
扶　養　義　務　者　	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	個人番号													障害者との続柄		
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	個人番号													障害者との続柄		
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	個人番号													障害者との続柄		
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	個人番号													障害者との続柄		
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	個人番号													障害者との続柄		
今回の登録申請及び以後の登録更新時において、利府町の保有する公募等により、所得状況等更新申請に必要な事項を調査することを承諾するとともに、自動更新を依頼します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
注１　所得状況について、公簿等で確認できない場合は、所得証明書等の添付書類を求める場合があります。
注２　加入する健康保険において附加給付がある場合は、内容がわかる証明書を添付してください。医療費を助成後に附加給付等が判明した場合、その額は返還になります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当課記入欄（以下には記入しないでください。）
本人確認欄	　□個人番号カード　□運転免許証　□パスポート　□その他（　　　　　　　　）	
処　理
事項欄	有効開始日	年　　月　　日	事由	□　手帳取得（ 新規・変更 ）
□　特児１級該当　□　転入	
	受給資格適否	適　・　否	否の理由		
	附加給付	有　・　無	受給者番号		
	添付書類	□　通帳コピー　□　加入している健康保険の情報が分かる書類
□　個人番号通知カード等（ 本人・　　　　　　）
□　　　年度所得証明書（ 本人・　　　　 　　　）