様式第4号(第7条関係)
　　　　　　　　　　(表)
	　	
　	　	　	　	
　	障害者医療費受給者証	　			　	
注意事項

　1　この証は、あなたが医療費の助成を受けることのできる証ですから大切に保管してください。
　2　この証は、保険診療にのみ適用されますので診療を受けるときは、電子資格確認等により被保険者等であることの確認を受けた上で、本証を医療機関等の窓口に提示してください。
　3　次のことがあったときは、必ず届け出てください。
　　(1)　氏名に変更があったとき。
　　(2)　住所を変更したとき。
　　(3)　加入保険に変更があったとき。
　4　この証を破損したり、なくしたりしたときは、再交付の手続をしてください。
　5　受給の資格がなくなったときは、速やかに返納してください。	　	
	受給者証番号	　							
	受給者	住所	　							
		氏名	　	男・女							
	障害者	氏名	　	男・女							
		生年月日	
年　　　月　　　日　　							
	有効期限	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで							
	町長名及び印	利府町長　　　　　　　　　印　							
	交付年月日	年　　月　　日