様式第５号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）
障害者医療費受給資格内容等変更届出書
　　
　年　　　月　　　日
利府町長　宛
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
障害者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　

下記のとおり変更が生じたので、受給者証を添えて届け出ます。	
受給者番号			
受
給
者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
障害者	□	受給者と同じ　　□　受給者と異なる（下記に記載すること）	
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更内容	変更が生じた方	□	受給者　　□　障害者　□　扶養義務者	
	事　　由	□	住所　□ 氏名　□ 障害等級　□ 健康保険
□	振込先　□ 扶養義務者　□ その他（　　　　）	
住　　所	旧		
	新		
氏　　名	旧		
	新		
障害等級	旧	身障手帳(　)級・療育手帳(　)・特児(　)級・精神手帳(　)級	
	新	身障手帳(　)級・療育手帳(　)・特児(　)級・精神手帳(　)級	
健
康
保
険	保険者名称		
	記号		番号		
	被保険者氏名
（世帯主）		

様式第５号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
振
込
先	金融機関名	
	□銀行　□信用金庫　□信用組合
□農業協同組合　□労働金庫	金融機関コード	
								
			□本店　□支店　　	支店コード	
							
	口座種別	普通　・　当座	口座番号	左詰めで記入	
											
		　　　　　　　　　　　　	

扶養義務者	増
・減	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
		氏　　名				
		個人番号													障害者との続柄		
	増
・
減	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
		氏　　名				
		個人番号													障害者との続柄		
	増
・
減	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
		氏　　名				
		個人番号													障害者との続柄		
	増
・
減	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
		氏　　名				
		個人番号													障害者との続柄		
	増
・
減	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
		氏　　名				
		個人番号													障害者との続柄		
備　　　考		
注１　届出人が受給者と別世帯の場合は、委任状が必要です。
注２　加入する健康保険において附加給付がある場合は、内容がわかる証明書を添付してください。医療費を助成後に附加給付等が判明した場合、その額は返還になります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当課記入欄（以下は記入しないでください。）
本人確認欄	□個人番号カード　□運転免許証　□パスポート　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
添付書類	□　通帳コピー　□　加入している健康保険の情報がわかる書類
□　個人番号通知カード等（　本人・　　　　　　　　　　　　　　）
□　　　　　　年度所得証明書（　本人・　　　　　　　　　　　　）