様式第7号(第10条関係)
障害者医療費助成申請書
年　　　月　　　日　　
　利府町長　　宛	
受給者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　年　　　月分の障害者医療費の助成を下記のとおり申請します。
記	
障害者医療費受給者証番号	　	　	　	　	　	　	障害者氏名等	氏名	　	
								生年月日	年　　月　　日	
被保険者記号・番号	記号	　	保険者名	国保　・　後期　・　社保	
	番号	　		　	

＊医療機関記入欄
外来入院等の区分	1　外来　　　2　入院　(日数　　　日)　3　訪問看護　　　4　薬剤　　　5　柔整	
診療点数等及び医療機関名等	療養の給付等
(薬剤等含む)

※保険対象分のみ	診療点数	　	　	　	　	　	　	　	点	　公費負担等について	
		　窓口での自己負担額	　	　	　	　	　	　	　	円		
											　無・有⇒　公費番号	　	　	　	
		5　柔整(接骨、鍼、灸、マッサージ)	※特定疾病の場合は「99」と記入　

　有の場合、①から③を記入してください。
　①公費適用分診療点数	
		　保険診療の費用額	　	　	　	　	　	　	　	円		
		　窓口での自己負担額	　	　	　	　	　	　	　	円		
											　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	
	訪問看護療養費分
※保険対象分のみ	回数	回	　②公費適用分自己負担額	
				　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
		総費用	　	　	　	　	　	　	　	円	　③合計自己負担額(公費適用・公費外合算額)	
											　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
		基本利用料	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
	医療機関等	　	
		　　　機関のコード番号(10桁)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　　医療機関所在地
　　　氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　電話番号	
	●以下に該当する場合は、記入してください。
①薬剤に関する申請の場合は、処方箋交付医療機関名称と医療機関毎の点数を記入してください。	
	　	医療機関名称	　	　	　	　	　	　	　	　	点	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	点		
			　	　	　	　	　	　	　	　	点		
	②高額療養費に該当する場合に記入してください。	
	　	70歳未満	ア・イ・ウ・エ・オ・限度額認定証確認無し	　	
		70歳以上	自己負担割合　(　3割・2割・1割　)　低Ⅱ　・　低Ⅰ　・限度額認定証確認無し