指定医療機関以外での予防接種を希望する場合

下記に当てはまる方は、接種する前に手続が必要ですので、お早めにお問い合わせください。

チラシ「予防接種を自己負担した方の助成金交付申請の手続き」(PDFファイル:104.6KB)

対象となる方

1. 接種を希望する方がやむを得ない理由で町外に事実上居住し、町指定以外の医療機関で接種する方
2. 施設等に入所し、町指定以外の医療機関で接種する方
3. 災害による避難のため町外に事実上居住し、避難先の医療機関で接種する方
4. その他、町長がやむを得ない特別の理由があると認める場合

接種までの流れ

接種を受ける前に

1. 「予防接種実施依頼書交付申請書」(PDFファイル:32.6KB)を町に提出する。
2. 町から発行する医療機関宛の「予防接種について（依頼）」を医療機関に提出して予防接種を受ける。

予防接種を受けた後に

1. 直接医療機関に接種料金を支払う。（一度、全額お支払いいただきます。）
2. 接種後、「予防接種費用助成金支給申請書」(PDFファイル:93.6KB)を町に提出する。
3. 申請内容を審査し、助成金額を決定し、交付決定通知書を郵送します。
   申請書を受理してから1か月以内に振り込みます。

【必要な書類】
領収書の写し（予防接種名と料金内訳が分かる明細書を含む）、予防接種予診票（写し可）、予防接種済証（本人控え用）の写し、委任状（申請者と振込先口座名義人が異なる場合のみ）